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M a n u e l d e p r é l è v e m e n t |
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> Services cliniques > Nutrition (page mise à
jour le 12 décembre 2012)
Les labos
accueillent le CLAN : La dénutrition protéino-énergétique
Pourquoi analyser l'état nutritionnel des patients
hospitalisés ?
Les principes
L'état
nutritionnel d'un patient est un élément essentiel de sa capacité à répondre au
stress d'une maladie.
Meilleur est
l'état nutritionnel, moindres sont les risques d'infections intercurrentes, les
escarres, ...
L'essentiel est
l'état nutritionnel protéino-énergétique car le stress entraîne une demande
énergétique intense.
Cela est
particulièrement vrai pour les sujets âgés.
Les observations
Tous les
services de l'hôpital ont participé à un travail collectif de l'établissement
en mars 2008 (analyse de l'état nutritionnel de tous les patients hospitalisés
sur une journée).
Cette étude à
montré que 61% des patients hospitalisés sont dénutris. 35% des patients sont
dénutris à l'admission.
L'état
nutritionnel des patients s'aggrave pendant l'hospitalisation.
Ce travail
auquel vous avez tous participé est exposé dans un rapport : Cliquez
ici pour voir le rapport résumé.
Ici, bientôt,
un diaporama présentant de façon plus complète les résultats observés.
Une politique de santé publique
Recommandations professionnelles
La HAS a émis des recommandations, dont vous pouvez visualiser la synthèse
ou l'intégralité.
Ces recommandations s'intègrent dans une politique générale de santé
publique (accessible sur le site du Ministère de la Santé).
Les moyens pour mener cette politique au niveau hospitalier sont
traduits par la possibilité de codage dans le PMSI.
Les CLAN
Les établissements ont l'obligation de constituer des CLAN (Comité de
Liaison Alimentation et Nutrition) qui peuvent être rassemblés en réseaux
régionaux.
Le CLAN étudie les questions d'alimentation et de nutrition et émet des
recommandations en interne. C'est le CLAN qui pilote l'ensemble des projets
présentés sur cette page.
Le CLAN est constitué de 9 médecins, un représentant de la direction,
de la direction des soins, des usagers, des infirmiers, des diététiciennes, des
aides-soignants, du service restauration, du service qualité, du CLIN, du DIM.
Le président est le docteur Georges SIMON, la vice-présidente Marie-Laure
Defossez, diététicienne. Le CLAN du CHT fait partie du RésCLAN de
Champagne-Ardennes.
Ci-dessous, les comptes-rendus des réunions du CLAN du CHT.
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Le CLAN propose un
dépistage systématique pour tous les patients entrants.
Sont concernés les patients de plus de 18 ans, hors femmes enceintes et patients en fin de vie.
Ne sont pas concernés le service des urgences, la maternité, la pédiatrie, les hôpitaux de jour et de semaine.
Les outils
Mesures anthropométriques et dosages biochimiques
Tous les patients sont évaluables y compris les patients présentant de l'œdème ou portant un plâtre (mais il faut l'indiquer sur la feuille puisque cela rend certains calculs impossibles).
Vous disposez d'un document à remplir, qui vous permet de saisir toutes les données : Feuille "Bilan nutritionnel - questionnaire clinique"
Comment bien faire la mesure de la jambe ?
Si la taille du patient n'est pas mesurable en station debout à la toise, on mesure la jambe (attention à la précision !)
La mesure est effectuée genou et pied à angle droit, du dessous du talon aux
condyles fémoraux, à
l'aide de deux outils validés :
soit au calibre à coulisse (photo) ; le calcul sera fait au labo
soit à l'aide d'un mètre ruban gradué avec un côté hommes (bleu) et un côté femmes (vert), donnant directement la taille estimée
Comment lire les résultats ?
La feuille de résultats de biochimie
Voici un exemple
de feuille de résultats.
Sont indiqués les résultats des calculs des différents index permettant
de proposer une évaluation de l'état nutritionnel protéino-énergétique, qui
doit bien sûr être confronté à l'état clinique du patient.
Confrontation des résultats à la clinique
Dans certaines situations (par exemple un régime volontaire, les maigres constitutionnels,...) les résultats des calculs indiquent une dénutrition, qui en fait n'existe pas.
Il faut donc avoir une lecture critique et rapide des résultats.
La personne qui réceptionne les résultats (IDE, cadre, secrétaire) doit communiquer l'état de dénutrition au médecin responsable du patient.
L'évaluation clinique sera alors faite par le médecin qui décidera ou non de l'opportunité d'une prise en charge.
Dans quelques services pilotes (neurologie, gériatrie, chirurgie vasculaire et fédération diabéto-rhumatologie) :
è le CLAN propose un circuit impliquant d'emblée la diététicienne.
è l'infirmière qui a connaissance des résultats appelle la diététicienne qui valide le dépistage par une évaluation succincte.
è la diététicienne présente son évaluation au médecin et laisse une trace de ses conclusions dans le dossier patient.
Prendre en charge les dénutris
La consultation de diététique
Validation des dépistages (services pilotes)
La diététicienne entreprend une évaluation succincte (10 à 15 min), de
façon à vérifier que les éléments de dépistage recoupent l'évaluation clinique.
Elle informe le médecin en charge du patient et fait une proposition de
prise en charge nutritionnelle.
Consultation de diététique
Si une consultation est prescrite ou nécessaire après l'évaluation
rapide, la diététicienne intervient.
Cette consultation comprend l'enquête nutritionnelle, la mise en place
du protocole complet d'alimentation et la préparation du suivi.
Décision médicale
In fine, c'est le
médecin qui prescrit les modalités de prise en charge en fonction de l'état
clinique et des objectifs thérapeutiques.
Cette prise en charge peut être un simple renforcement de l'aide à la
prise alimentaire et aller jusqu'au recours aux compléments alimentaires ou à
la nutrition artificielle.
Les pratiques
L'assistance
aux repas est un élément essentiel.
Ici,
un diaporama de bonnes pratiques sur les aliments à texture modifiée,
destiné d'abord aux aides-soignants (préparé par J. Charlier, M.L. Defossez et
D. Fimbert, groupe formation des diététiciennes).
Déclarer et financer : les aspects économiques
Comment coder la pathologie (PMSI) ?
Si le médecin valide cliniquement les résultats du dépistage réalisé par
le laboratoire, il ne devra pas oublier de le noter sur le Résumé d'Unité
Médicale (RUM). Les différents professionnels traceront leurs interventions
dans le dossier patient.
Cette pathologie, dès lors qu'elle est diagnostiquée et/ou traitée,
peut majorer l'effort de soins et donc le tarif du séjour.
Le classement dans un Groupe Homogène de Séjour (GHS), porteur d'un
tarif, varie suivant le diagnostic
principal, les actes médicaux, l'âge,
... et les comorbidités associées.
La dénutrition est une de ces comorbidités associées, à condition de la
justifier et de la prendre en charge.
La prise en charge des dénutritions dépistées aurait du alourdir de
nombreux séjours et apporter en 2008 une compensation financière
estimée rétrospectivement à 2 M€
(le travail réalisé n'a pas permis d'estimer les dépenses attendues)
Les codes correspondant à une dénutrition sont :
E43 : "malnutrition protéino-énergétique grave"
E44.0 : "malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée"
A la sortie du patient, il est nécessaire d'informer le médecin
traitant de la prise en charge nutritionnelle réalisée au cours de
l'hospitalisation et de son résultat si une évaluation a pu en être faite.
Le CLAN proposera une évaluation de l'état nutritionnel de la
population hospitalisée, l'objectif étant de limiter l'aggravation de l'état
nutritionnel observée aujourd'hui au cours de l'hospitalisation.